목포센터 심리평가 의뢰서

TEL : 061) 280-6494

의뢰일

20    년     월    일

의뢰인

내담자와의 관계

연락처

내담자

성  명

학  교

학  년

나  이

생년월일

성  별

□ 남 □ 여

주  소

연락처

보호자

성  명

관  계

연락처

나  이

직  업

이전상담경험

□있다  □없다

복용하는약물

학습수준

□ 상 □ 중 □ 하 □ 학습미달

친구관계

□ 좋음 □ 원만함 □ 어려움

의뢰인 의견

※ 내담자에 대해 알아야 할 점에 대해 자세히 기술해주세요.

․ wee센터에 심리검사를 의뢰하게 된 사유 :

․ 개입내용 :

날짜	개입내용
2019.03.04	학교폭력(친구를 때림)으로 징계
2019.04.01 ~ 09	담임교사에 의해 상담을 의뢰하여 9개월 진행
2019.01	00병원에서 외래진료를 받았으나 약물을 거부하여 그 뒤로 가지 않음
2019.03	학기 초 부터 현재까지 상담을 진행 (나아지는 점이 없어 전문기관으로 연계해야 하나 자문을 받고 싶음)

※ 아래 표 내용은 담당자와 협의 후 결정합니다.

대상

평가일시

결과일시

보호자

아동

상기와 같이 상담을 의뢰하며, 내담자 및 보호자의 인적사항, 상담영역 및 상담내용에 필요한 관련 정보를 제공하는데 동의합니다.

20  년    월    일

의뢰인 성명 :              (서명 또는 날인)

전라남도목포교육지원청 Wee센터 귀하