별지 제4호 서식](제9조제1항, 제3항 관련) <2015.11.12.>

			□ 임시교습자 □ 보조요원				채 용 승 인 신 청 서
신청인 (교습자)		①성명						②신고번호
		③교습소명						④교습과목
		⑤위치			전라남도 시․군 (도로명주소) (전화번호 : )
통보 내용	⑥성 명								⑦주민등록번호
	⑧주 소			(전화번호)
	⑨학력 (전공)							⑩소지자격증
	⑪교습경력
	⑫채용기간
	⑬채용사유
	⑭성범죄 경력 및 아동학대관련 범죄전력조회결과
「전라남도 학원의 설립․운영 및 과외교습에 관한 규칙」 제9조에 따라 위와 같이 임시교습자 및 보조요원 채용을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 ○○○ 교습소 교습자 (서명 또는 인) 전라남도영광교육지원청교육장 귀하
구비서류 : 1. 임시교습자 자격 입증 구비서류 1부. 2. 채용사유를 증명할 수 있는 서류 각1부. 3. 성범죄경력 및 아동학대관련범죄전력조회 결과 회신서 1부.

297㎜×210㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]