심리 정서 진단·치료비 지원 신청서
(보호자 작성용)
1. 연계기관
기관명	○○병원(○○상담기관)				의뢰일자
2. 학생 정보
성명			생년월일				성별
학교			학년/반
주소
전문의 소견	▢ 진단명:				▢ 진단일: 년 월 일
3. 보호자 정보
성명		관계			연락처
경제상황	▢ 의료급여 1종(기초수급) ▢ 의료급여 2종(기초수급 또는 조건부수급) ▢ 건강보험(차상위특례) ▢ 건강보험( ▢ 직장 ▢ 지역 월보험료 원)
<동의사항> 1. 치료비 지원의 목적에 대해 이해하였고, 보호자로서 책임과 역할(의료기관·상담기관 동행 및 치료,약물복용관리 등)을 성실히 이행하겠습니다. ▢ 2. 치료비 지원 기간을 준수합니다.(지원 종료일: 2025. 12. 17.) ▢ 3. 심리·정서분야 치료비 사업 중복 지원대상(예정)자가 아님을 확인합니다.▢ 4. 사전 협의 없이 치료가 중단 될 경우 지원이 종결됨을 확인합니다. ▢ (상담 3회 이상, 병원 치료 2개월 이상) 5. 예산 상황에 따라 치료비 지원이 조기 종결 될 수 있음을 확인합니다. ▢ 6. 치료비 지원 업무담당자와 상호 협조적인 관계를 유지하겠습니다. ▢ 상기 본인은 치료비 지원에 대한 내용을 충분히 숙지하였으며, 위 사항에 준하여 Wee센터 치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 보호자(신청인) (서명)

심리 정서 진단·치료비 지원 의뢰서

(학교 작성용)

1. 연계기관

기관명

○○병원(○○상담기관)

의뢰일자

2. 학생 정보

성명

생년월일

성별

학교

학년/반

전문의 소견

▢ 진단명:

▢ 진단일:   년   월   일

학생정서행동

특성검사결과

▢ 정상군  ▢ 관심군  ▢ 모름

가정형태

(중복선택 가능)

▢ 친부모 가정  ▢ 조손 가정  ▢ 한부모 가정  ▢ 혼합 가정(재혼/재구성)

▢ 다문화 가정  ▢ 시설 거주  ▢ 모름         ▢ 기타 (         )

경제상황

▢ 의료급여 1종(기초수급)  ▢ 의료급여 2종(기초수급/조건부수급)

▢ 건강보험 (지역 월 보험료:              원)

3. 보호자 정보

성명

관계

연락처

4. 학교 담당자 정보

성명

관계

연락처

의뢰사유

※ 주호소 및 상황, 의뢰자의 의견 및 요청사항을 적어주세요.

대상자

특이사항

※ 학생이 보이는 행동 및 태도, 학교생활, 친구관계, 가족상황, 경제여건 등의 정보를 적어주세요.

※ 작성내용이 많을 경우 별도 첨부해주세요.

학교생활 및 사회성

학생과 교사의 관계	▢ 1(매우나쁨)	▢ 2	▢ 3	▢ 4		▢ 5(매우좋음)
대 인 관 계	▢ 1(매우나쁨)	▢ 2	▢ 3	▢ 4		▢ 5(매우좋음)
출 결 사 항	▢ 양호	▢ 잦은조퇴	▢ 무단조퇴/결석		▢ 등교거부

20   년   월   일

0 0 학교장

전라남도목포교육지원청 Wee센터장 귀하

* 모든 상담 신청은 개인정보 보호를 위하여 보안결재하여 공문 신청 /문의전화 : 061) 280-6496

개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서

[개인정보를 제공받는 자, 제공하는 개인정보의 항목]

학교는 아래와 같은 내용으로 개인정보를 해당 교육지원청, 치료 연계 병원(상담기관)에 요청(제공)하고자 합니다.

- 일반 개인정보: 성명, 학교명, 학년, 반, 성별, 생년월일, 신청 사유, 가구소득기준

- 민감정보: 치료계획, 치료기관명, 치료유형(외래치료, 입원치료), 치료기간 등 치료비 지급대상 치료와 관련된 정보 중 학생의 건강 관련 정보

[제공받는 자의 개인정보 이용 목적]

학교는 다음과 같은 이유로 개인정보를 요청(제공)합니다.

- 심리정서 진단 치료비 지원

[제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

제공된 개인정보의 보유 및 이용기간은 치료비 신청일로부터 5년간입니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 치료비 지원이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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□ 동의함      □ 동의하지 않음

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※ 개인정보는 정보주체의 동의없이 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

년     월     일

성 명(학생) :		(인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)성명 :		(인)
연 락 처 :
관 계 :