		참고 서식

[예시] 치료비 지원 의뢰 공문 양식(학교→교육지원청)

[공통서식 1] 치료비 지원 신청서 1부

[공통서식 2] 의뢰서 1부

[공통서식 3] 개인정보 수집․이용 및 제 3자 제공 동의서 1부

[공통서식 4] 진단서 또는 의사 소견서 1부

[증빙서류 5-1] 각 해당하는 부분 증빙하는 서류 1부

[증빙서류 5-2] 학교장 추천서 1부

예시		치료비 지원 의뢰 공문 양식(학교→교육지원청)

		OOO학교
수신	전라남도목포교육지원청(학교지원센터)
(경유)
제목	[신청] 2025년 ADHD 진단 학생 치료비 지원 신청

1. 관련: 학교지원센터-   (2025. 0. 00.)

2. 2025. ADHD 진단학생 치료비 지원을 아래와 같이 신청하고자 합니다.

가. 의뢰기관: ○○정신건강의학과 병·의원, ○○전문상담기관

나. 학생정보

학교명	학년/반	성명	성별	생년월일

붙임  1. 치료비 지원 신청서 1부

2. 의뢰서 1부

3. 개인정보 수집․이용 및 제 3자 제공 동의서 1부.

4. 진단서 또는 의사 소견서 1부.

5. 증빙서류(1순위/2순위) 1부.  끝.

공통 1		치료비 지원 신청서(학교→교육지원청)

치료비 지원 신청서(보호자 작성용)

1. 연계 기관
기관명	○○정신건강의학과 병·의원 or ○○전문상담기관
2. 학생 정보
학교명	○○○학교		학 년 반					성별
성 명			생년월일
주 소
전문의 소견	▢ 진단명: ▢ 진단일: 년 월 일
3. 보호자 정보
성 명		관계			연락처
경제상황	▢ 의료급여 1종(기초수급) ▢ 의료급여 2종(기초수급 또는 조건부수급) ▢ 건강보험(차상위특례) ▢ 건강보험( ▢ 직장 ▢ 지역 월보험료 원)
<동의사항> 1. 치료비 지원의 목적에 대해 이해하였고, 보호자로서의 책임과 역할(의료기관·상담기관 동행 및 치료, 약물복용관리 등)을 성실히 이행하겠습니다. ▢ 2. 치료비 지원 기간을 준수합니다. ▢ (지원 종료일: 2025. 12. 17.) 3. 심리·정서분야 치료비 사업 중복 지원 대상(예정)자가 아님을 확인합니다. ▢ 4. 사전 협의 없이 치료가 중단 될 경우 지원이 종결됨을 확인합니다. ▢ (상담 3회 이상, 병원 치료 2개월 이상) 5. 예산 상황에 따라 치료비 지원이 조기 종결 될 수 있음을 확인합니다. ▢ 6. 치료비 지원 업무 담당자와 상호 협조적인 관계를 유지하겠습니다. ▢ 상기 본인은 치료비 지원에 대한 내용을 충분히 숙지하였으며, 위 사항에 준하여 ADHD 진단학생 치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 보호자(신청인) (서명)

공통 2		의뢰서(학교→교육지원청)

의 뢰 서

(학교 작성용)

1. 연계 기관

기관명

○○병원(○○상담기관)

의뢰일자

2025년   월   일

2. 학생 정보

성  명

생년월일

학년반

학년     반

연 락 처

학생정서행동

특성검사결과

▢ 정상군  ▢ 관심군  ▢ 모름

정신건강의학과

진단 결과

▢ 진단명:

▢ 진단일:

가정형태

(중복선택 가능)

▢ 친부모 가정  ▢ 조손 가정  ▢ 한부모 가정  ▢ 혼합 가정(재혼/재구성)

▢ 다문화 가정  ▢ 시설 거주  ▢ 모름         ▢ 기타 (         )

경제상황

▢ 의료급여 1종(기초수급)  ▢ 의료급여 2종(기초수급/조건부수급)

▢ 건강보험 (지역 월 보험료:              원)

3. 보호자 정보

성  명

관계

연락처

4. 학교 업무담당자 정보

성  명

직위

연락처

5. 학교 의견

○ 의뢰사유

※ 주 호소 및 상황, 의뢰자의 의견 및 요청사항을 적어주세요.

○ 대상자 특이사항

※ 학생이 보이는 행동 및 태도, 학교생활, 친구관계, 가족상황, 경제여건 등의 정보를 적어주세요.

※ 작성내용이 많을 경우 별도 첨부해주세요.

○ 학교생활 및 사회성

학생과 교사의 관계	▢ 1(매우나쁨)	▢ 2	▢ 3	▢ 4	▢ 5(매우좋음)
대 인 관 계	▢ 1(매우나쁨)	▢ 2	▢ 3	▢ 4	▢ 5(매우좋음)
출 결 사 항	▢ 양호	▢ 잦은조퇴	▢ 무단조퇴/결석		▢ 등교거부

2025년       월       일

○○학교장    (직인)

공통 3		개인정보 수집․이용 및 개인정보 제3자 제공 동의서(학교→교육지원청)

개인정보 수집․이용 및 개인정보 제3자 제공 동의서

[개인정보를 제공받는 자, 제공하는 개인정보의 항목]

학교는 아래와 같은 내용으로 개인정보를 해당 교육지원청, 치료 연계 병원(상담기관)에 요청(제공)하고자 합니다.

- 일반 개인정보: 성명, 학교명, 학년, 반, 성별, 생년월일, 신청 사유, 가구소득기준

- 민감정보: 치료계획, 치료기관명, 치료유형(외래치료, 입원치료), 치료기간 등 치료비 지급대상 치료와    관련된 정보 중 학생의 건강 관련 정보

[제공받는 자의 개인정보 이용 목적]

학교는 다음과 같은 이유로 개인정보를 요청(제공)합니다.

- ADHD학생 진단·치료비 지원

[제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

제공된 개인정보의 보유 및 이용기간은 치료비 신청일로부터 5년간입니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 치료비 지원이 불가능     할 수 있음을 알려드립니다.

일반 개인정보의 수집 ·이용 및 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

민감정보의 수집 ·이용 및 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 개인정보는 정보주체의 동의없이 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

성 명 :		(인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

년    월     일

보호자(법정대리인)성명 :		(인)
연 락 처 :
관 계 :

서식 4		진단서 또는 의사 소견서

*질병코드 F90~98 / 신청일로부터 6개월 이내 발급받은 자료

서식 5-1		1순위 신청자 증빙서류

신청 1순위 / 2순위 해당하는 부분을 증명할 수 있는 서류 / 2025년 발급 본

한부모, 조손

다문화, 새터민

해당 부분 증명 서류 1부

수급가정

수급자증명서 또는 차상위계층 증명서 1부

중위소득

120%이하

주민등록등본 1부

건강보험료 납입영수증 1부 (맞벌이의 경우 모두 제출)

건강보험자격확인서(가입자와 피보험자 전원이 표시되도록 체크) 1부

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
2인	4,720,000	168,410	105,787	170,193
3인	6,031,000	215,933	151,146	219,196
4인	7,318,000	261,360	208,471	266,302
5인	8,530,000	302,462	260,307	311,031
6인	9,678,000	354,964	320,449	369,517
7인	10,787,000	386,684	357,963	407,092
8인	11,895,000	431,294	411,250	461,699
9인	13,003,000	461,699	447,279	506,004
10인	14,112,000	506,004	496,008	552,230

※ 소득판정 기준표 적용기간 : 24.1.1.~24.12.31.까지 적용

※ 노인장기요양보험료를 제외한 금액임

※ 가구 내 직장가입자가 2명 이상이거나 직장가입자와 지역가입자가 혼합 되어

있는 경우 보험료를 합산, 해당 가구의 보험료 본인 부담액 납입액 확정

※ (맞벌이 가구) 부부 중 낮은 건강보험료 1/2 감경 후 합산

서식 5-2		2순위 신청자 증빙서류

추 천 서

1. 학생 정보

성명

생년월일

학교

학년/반

2. 학교 담당자 정보

성명(직위)

연락처

3. 학교 의견

○ 추천사유

※ 주 호소 및 상황, 학교 개입 내용, 의뢰자의 의견 및 요청 사항을 적어주세요.

※ 긴급 지원이 필요한 사유에 대해 구체적으로 적어 주세요.(생활환경, 경제여건 등)

2025년       월       일

○○학교장    (직인)

필수 첨부자료 : 위기관리위원회 회의록 1부