목포 Wee센터 복지 지원 의뢰서
학교/ 기관명			의뢰자/직위
			연락처
학생성명		성별		생년월일
소속	학교 학년 반			학생연락처
주소
주보호자		관계		보호자연락처
보호유형	□ 기초생활수급권자(□의료1종 / □의료2종) □ 차상위 □ 일반위기
가구유형	□ 부모 □ 한부모(부자/모자) □ 조손 □ 다문화 □ 새터민 □ 기타
현재 어려움
생활환경 (개인·가족)
담당자소견 및 필요서비스
상기와 같은 사유로 귀 기관의 프로그램을 의뢰하며, 대상자의 인적사항, 서비스 지원에 필요한 관련 정보를 제공하는 데 동의합니다. 20 년 월 일 0 0 학교장
전라남도목포교육지원청 Wee센터장 귀하
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