목포센터 자문의 서비스 신청서
신청자 성명				내방 동행자	□ 보호자 □ 교사 □ 전문상담(교)사 □ 기타
대상자와 관계				연락처	핸드폰:
자문 신청 일시	*담당자와 사전 전화협의 후, 예약하여 작성
대상자 성명			성별		생년월일
소속	학교 학년 반				학생연락처
주보호자			관계		보호자연락처
주소
보호유형	□ 기초생활수급권자(□의료1종 / □의료2종) □ 차상위 □ 일반
가구유형	□ 일반 □ 한부모 □ 조손 □ 다문화 □ 새터민 □ 기타
상담 받은 경험		병원치료 경험				약물치료 여부
(언제/어디서/기간)		(언제/어디서/기간)				(언제/어디서/기간)
자문 영역 체크 표시 (중복가능)	가족	□ 부모-자녀관계 □ 부모 간 갈등 □ 부모 외 가족구성원 갈등 □ 가정폭력
	2. 대인관계	□ 따돌림 □ 친구관계 □ 이성관계 □ 교사와의 관계 □ 부모 외 어른과의 관계
	3. 학업과 진로	□ 학업중단 위기 □ 학업흥미·동기부족 □ 학습능력 부족 □ 학업스트레스/진로고민
	4. 심리·정서	□ 정서행동 □ 우울,불안 □ 충동(분노)조절 □ 자해·자살 □ 섭식/수면 □ 과잉행동
	5. 일탈 및 비행	□ 학교폭력 □ 금품갈취·절도·도벽 □ 음주·흡연·약물오남용 □ 가출 □ 잦은 외박
	6. 성	□ 성폭력 □ 성정체감 □ 성관련 정보 과몰입 □ 성관련 고민
	7. 인터넷 사용	□ 게임 과몰입 □ 스마트폰 과몰입 □ 채팅 과몰입 □ 사이버 범죄
신청사유 및 신청자소견	▶학생의 주요 증상 및 추가정보
상기와 같이 자문의 프로그램을 신청합니다. 20 년 월 일 전라남도목포교육지원청 Wee센터장 귀하
* 모든 상담 신청은 개인정보 보호를 위하여 보안결재하여 공문 신청 /문의전화 : 061) 280-6494