목포센터 자문의 서비스 동의서

본인은 Wee센터에서 제공하는 「자문의 서비스」에 대하여 안내를 받았습니다.

학  생 [□예   □아니요]

보호자 [□예   □아니요]

본인은 「자문의 서비스」 참여를 신청하며, 개인정보 제공에 동의합니다.

학  생 [□예   □아니요]

보호자 [□예   □아니요]

※ 귀하께서는 「개인정보보호법 제15조 제2항 제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 위 제공사항은 해당 학생의 학생상담지원서비스에 필요한 사항으로 거부하실 경우 서비스 제공에 제한이 있음을 알려드립니다.

① 개인정보 제공 목적 및 항목

가) 수집·이용 목적 : 본인확인 및 자문의에 의뢰

나) 수집 정보: 자문의 프로그램 신청서 및 보호자 동의서에 명기된 항목

② 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 자문 종결 후 5년간 보관 및 이후 폐기

본인은 「자문의 서비스」 참여를 신청하며, 개인정보 제 3자 제공에 동의합니다.

학  생 [□예   □아니요]

보호자 [□예   □아니요]

「개인정보보호법 제17조,제18조」에 의거 위 사항에 대해 보유목적 외 또는 제3자에게 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 위 제공사항은 Wee센터의 학생상담지원서비스에 필요한 사항으로

거부하실 경우 서비스 제공에 제한이 있음을 알려드립니다.

① 개인정보 제공 받는 자(기관): 학교관계자 및 기관연계 시 외부기관

가) 수집·이용 목적 : 학교 내 지속적 관리강화 및 학생의 상담(치료)를 위한 기관연계

나) 수집 정보: 자문의 프로그램 신청서 및 보호자 동의서에 명기된 항목, 자문 소견

② 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 자문 종결 후 5년간 보관 및 이후 폐기

* 학생 개인 이동(단, Wee센터 차량 이용 학생 제외) 및 중도 무단이탈 등으로

발생한 모든 사고에 대해 Wee센터에서 책임지지 않습니다.

본인은 위 학생의 보호자로써 상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며

자문의 프로그램에 참여하는 것에 동의합니다.

20  년        월       일

학  생 :            (서명)

보호자(법정대리인) :            (서명)