서식 1		치료비 지원 신청서 서식(학교→교육지원청)

치료비 지원 신청서

(보호자 작성용)

1. 연계 기관
기관명	○○정신건강의학과 병·의원 or ○○전문상담기관
2. 학생 정보
학교명	○○○학교		학 년 반					성별
성 명			생년월일
주 소
3. 보호자 정보
성 명		관계			연락처
경제상황	▢ 의료급여 1종(기초수급) ▢ 의료급여 2종(기초수급 또는 조건부수급) ▢ 건강보험(차상위특례) ▢ 건강보험( ▢ 직장 ▢ 지역 월보험료 원)
<동의사항> 1. 치료비 지원의 목적에 대해 이해하였고, 보호자로서의 책임과 역할(의료기관·상담기관 동행 및 치료, 약물복용관리 등)을 성실히 이행하겠습니다. ▢ 2. 치료비 지원 기간을 준수합니다.(지원 종료일: 2025. 12. 17.) ▢ 3. 심리,정서분야 치료비 사업 중복 지원 대상(예정)자가 아님을 확인합니다 ▢ 4. 예산 상황에 따라 치료비 지원이 조기 종결 될 수 있음을 확인합니다. ▢ 5. 사전 협의 없이 치료가 중단 될 경우 지원이 종결됨을 확인합니다. ▢ (상담 3회 이상, 병원 치료 2개월 이상) 6. 치료비 지원 업무담당자와 상호 협조적인 관계를 유지하겠습니다. ▢ 상기 본인은 치료비 지원에 대한 내용을 충분히 숙지하였으며, 위 사항에 준하여 학생 마음바우처 지원사업을 신청합니다. 2025년 월 일 보호자(신청인) (서명)

서식 2		의뢰서 서식(학교→교육지원청)

의 뢰 서

(학교 작성용)

1. 연계 기관

기관명

○○병원(○○상담기관)

의뢰일자

2025년   월   일

2. 학생 정보

성  명

생년월일

학년반

학년     반

연 락 처

학생정서행동

특성검사결과

▢ 정상군  ▢ 관심군  ▢ 모름

마음EASY

검사결과

가정형태

(중복선택 가능)

▢ 친부모 가정  ▢ 조손 가정  ▢ 한부모 가정  ▢ 혼합 가정(재혼/재구성)

▢ 다문화 가정  ▢ 시설 거주  ▢ 모름         ▢ 기타 (         )

경제상황

▢ 의료급여 1종(기초수급)     ▢ 의료급여 2종(기초수급/조건부수급)

▢ 건강보험 (지역 월 보험료:              원)

3. 보호자 정보

성  명

관계

연락처

4. 학교 업무담당자 정보

성  명

직위

연락처

5. 학교 의견

○ 의뢰사유

※ 주호소 및 상황, 의뢰자의 의견 및 요청사항을 적어주세요.

○ 대상자 특이사항

※ 학생이 보이는 행동 및 태도, 학교생활, 친구관계, 가족상황, 경제여건 등의 정보를 적어주세요.

※ 작성내용이 많을 경우 별도 첨부해주세요.

○ 학교생활 및 사회성

학생과 교사의 관계	▢ 1(매우나쁨)	▢ 2	▢ 3	▢ 4	▢ 5(매우좋음)
대 인 관 계	▢ 1(매우나쁨)	▢ 2	▢ 3	▢ 4	▢ 5(매우좋음)
출 결 사 항	▢ 양호	▢ 잦은조퇴	▢ 무단조퇴/결석		▢ 등교거부

2025년       월       일

○○학교장    (직인)

서식 3		개인정보 수집․이용 및 개인정보 제3자 제공 동의서 서식(학교→교육지원청)

개인정보 수집․이용 및 개인정보 제3자 제공 동의서

[개인정보를 제공받는 자, 제공하는 개인정보의 항목]

학교는 아래와 같은 내용으로 개인정보를 해당 교육지원청, 치료 연계 병원(상담기관)에 요청(제공)하고자 합니다.

- 일반 개인정보: 성명, 학교명, 학년, 반, 성별, 생년월일, 신청 사유, 가구소득기준

- 민감정보: 치료계획, 치료기관명, 치료유형(외래치료, 입원치료), 치료기간 등 치료비 지급대상 치료와    관련된 정보 중 학생의 건강 관련 정보

[제공받는 자의 개인정보 이용 목적]

학교는 다음과 같은 이유로 개인정보를 요청(제공)합니다.

- 교육지원청 학생 마음바우처 지원 사업

[제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

제공된 개인정보의 보유 및 이용기간은 치료비 신청일로부터 5년간입니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 치료비 지원이      불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

일반 개인정보의 수집 ·이용 및 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

민감정보의 수집 ·이용 및 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 개인정보는 정보주체의 동의없이 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

성 명 :		(인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

년    월     일

보호자(법정대리인)성명 :		(인)
연 락 처 :
관 계 :

증빙4-1		신청자 증빙서류(2순위 해당 학생)

한부모, 조손

다문화, 새터민

해당 부분 증명 서류 1부

수급가정

수급자증명서 또는 차상위계층 증명서 1부

중위소득

120%이하

주민등록등본 1부

건강보험료 납입영수증 1부 (맞벌이의 경우 모두 제출)

건강보험자격확인서(가입자와 피보험자 전원이 표시되도록 체크) 1부

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
2인	4,720,000	168,410	105,787	170,193
3인	6,031,000	215,933	151,146	219,196
4인	7,318,000	261,360	208,471	266,302
5인	8,530,000	302,462	260,307	311,031
6인	9,678,000	354,964	320,449	369,517
7인	10,787,000	386,684	357,963	407,092
8인	11,895,000	431,294	411,250	461,699
9인	13,003,000	461,699	447,279	506,004
10인	14,112,000	506,004	496,008	552,230

※ 소득판정 기준표 적용기간 : 24.1.1.~24.12.31.까지 적용

※ 노인장기요양보험료를 제외한 금액임

※ 가구 내 직장가입자가 2명 이상이거나 직장가입자와 지역가입자가 혼합 되어

있는 경우 보험료를 합산, 해당 가구의 보험료 본인 부담액 납입액 확정

※ (맞벌이 가구) 부부 중 낮은 건강보험료 1/2 감경 후 합산

증빙4-2		신청자 증빙서류(3순위 해당 학생)

1. 학생 정보

성명

생년월일

학교

학년/반

2. 학교 담당자 정보

성명(직위)

연락처

3. 학교 의견

○ 추천사유

※ 주 호소 및 상황, 학교 개입 내용, 의뢰자의 의견 및 요청 사항을 적어주세요.

※ 긴급 지원이 필요한 사유에 대해 구체적으로 적어 주세요.(생활환경, 경제여건 등)

2025년       월       일

○○학교장    (직인)

필수 첨부자료 : 위기관리위원회 회의록 1부

서식 5		Wee자문의(닥터) 의견서(서식)

Wee자문의(닥터) 의견서

1. 기관 정보
기 관 명	○○교육지원청
회의일자	2025년 월 일
자문의사	○○병원 정신건강의학과 전문의 ○○○ (사인)

2. 학생 정보
성 명		생년월일
학 교 명		학 년 반	학년 반
의뢰일자	2025년 월 일

3. 자문 의견
추정 진단 (DSM-5 기준)	주 진단명	▢ 지적장애 ▢ 의사소통장애 ▢ 주의력결핍과잉행동장애 ▢ 특정학습장애 ▢ 불안장애 ▢ 적대적반항장애 ▢ 품행장애 ▢ 양극성장애 ▢ 우울장애 ▢ 외상후스트레스장애 ▢ 조현병 ▢ 틱장애 ▢ 강박장애 ▢ 자폐스펙트럼장애 ▢ 적응장애
	부가 진단명	▢ 지적장애 ▢ 의사소통장애 ▢ 주의력결핍과잉행동장애 ▢ 특정학습장애 ▢ 불안장애 ▢ 적대적반항장애 ▢ 품행장애 ▢ 양극성장애 ▢ 우울장애 ▢ 외상후스트레스장애 ▢ 조현병 ▢ 틱장애 ▢ 강박장애 ▢ 자폐스펙트럼장애 ▢ 적응장애
▢ 전문기관 연계	▢ 정신건강의학과 병의원 ▢ Wee센터 ▢ 청소년상담복지센터 ▢ 정신건강복지센터 ▢ 드림스타트 ▢ 기타 ( )
▢ 전문의 학교방문	▢ 예 ▢ 아니오
▢ 자문	▢ 보호자 ▢ 학교관리자 ▢ 교사 ▢ 기타 ▢해당없음
▢ 치료비 지원	▢ 지원 필요 ▢ 지원 필요없음
▢ 기타